摘要
目的：观察平胃颗粒合剂对慢性非萎缩性胃炎中医脾胃湿热证病人的临床疗效。
方法：釆用开放性随机对照临床试验方法，将180例慢性非萎缩性胃炎中医脾胃湿热证患者分为治疗组120例，对照组60例。治疗组以平胃颗粒合剂共92克，分三次，每日饭前半小时开水冲服；对照组用奥美拉唑片20毫克，一日二次，饭后半小时口服，枸橼酸钾胶囊150毫克，一日三次，饭前半小时口服。四周为一疗程。结果：治疗组与对照组的临床总有效率分别为93.33%和73.33%（P＜0.05)；治疗组与对照组胃脘疼痛、脘腹痞胀、大便溏薄、纳呆少食、舌苔黄腻五大主症的有效率分别为：91.89%和75.93%、95.83%和71.67%、91.92%和72.72%、94.20%和72.97%、92.50%和73.33%（P＜0.01); 治疗组与对照组中各30例的胃镜总有效率为90.00%和66.67%(P＜0.05); 治疗组97例和对照组45例的幽门螺旋杆菌近期清除率为82.47%和51.11%(P＜0.01), 远期根除率为56.25%和27.27%（P＜0.05)。结论：平胃颗粒合剂对慢性非萎缩性胃炎中医脾胃湿热证有很好的临床疗效，能很好地缓解主要症状，改善胃镜粘膜相，抗幽门螺杆菌作用。值得进一步推广使用。
Clinical Study Report on Treatment of “Pingwei Granule Mixture” for Syndrome of Dampness-heat of Spleen and Stomach of Chronic Non-atrophic Gastritis
Abstract
Purpose: To observe the clinical effect of Pingwei Granule Mixture for syndrome of dampness-heat of spleen and stomach of chronic non-atrophic gastritis.
Methods: In open randomized controlled clinical trial, 180 cases of chronic non-atrophic gastritis with dampness-heat syndrome of spleen and stomach were divided into treatment group (120 cases) and control group (60 cases). The treatment group was treated with Pingwei Granule Mixture (92g) three times a day with boiling water, each time half an hour before meals; the control group was treated with omeprazole tablets 20 mg twice a day, each time half an hour after meals, potassium citrate capsules 150 mg, three times a day, each time half an hour before meals. Four weeks is a course of treatment. Results: The total clinical effective rate of the treatment group and the control group were 93.33% and 73.33%, respectively (P<0.05). The effective rates of the five main symptoms of stomach ache, abdominal distention, loose stool, anorexia and yellow greasy coating on the tongue in the treatment group and the control group were 91.89% and 75.93%, 95.83% and 71.67%, 91.92% and 72.72%, 94.20% and 72.97%, 92.50% and 73.33% (P < 0.01).For 30 cases of each group, the total effective rate of gastroscopy was 90.00% and 66.67% in the treatment group and control group respectively (P < 0.05); the short-term clearance rate of Helicobacter pylori was 82.47% of 97 cases in the treatment group and 51.11% of 45 cases in the control group (P < 0.01), and the long-term eradication rate was 56.25% and 27.27% (P < 0.05). Conclusion: Pingwei Granule Mixture has a good clinical effect on chronic non-atrophic gastritis with dampness-heat syndrome of spleen and stomach. It can relieve the main symptoms, improve the mucosal phase of gastroscope and resist the Helicobacter pylori. It is worth further promotion.
一、研究目的
慢性非萎缩性胃炎是临床常见的慢性病，成年人80%以上都具有不同程度的非萎缩性胃炎（1），较重地影响了人们的生活质量，而慢性非萎缩性胃炎活动性炎症的主要证型是脾胃湿热（2）。因此研究治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的疗效具有重要意义。
现代医学研究认为，慢性非萎缩性胃炎的病因和发病机制主要是：胃粘膜损伤因子（攻击因子）增强，如机械性、温度、化学性和生物性因子长期反复损伤胃粘膜，造成炎症持续不愈；或某些慢性疾病引起的胃粘膜淤血缺氧造成胃粘膜对刺激物耐受性降低；幽门螺杆菌（HP）感染，HP分泌的酶和毒素进入上皮细胞，使其损害造成粘膜炎症；十二指肠液反流，减弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜遭到消化液的作用，产生炎症、糜烂、出血等（3）。自1983年Warren和Marshall首先从胃炎患者分离出HP后，相继的大量研究认为此菌是慢性胃炎的主要病原菌，因此将HP感染作为慢性胃炎的主要致病因素，在治疗上，除运用胃粘膜保护剂，清除攻击因子外，清除HP感染作为治疗的主要手段。但在临床上我们发现，清除HP后的病人，仍有相当一部分病人症状并未缓解。西医据发病机制提出了根除幽门螺杆菌，抑制胃酸分泌和中和胃酸，针对胆汁反流的治疗，粘膜保护剂和促动力药等诸类治疗方案（4）。治疗药物虽繁多，但缺乏具有综合治疗效果的有效药物。
慢性非萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞证”范畴。中医药对慢性非萎缩性胃炎的治疗积累了丰富的经验，在慢性胃炎的辨证中，属脾胃湿热证的占较高的比例（4）（5）（6），且以急性、活动性炎症为主，胃粘膜充血、水肿、糜烂明显（4）（5）。HP作为一种外邪，感染率以中医的脾胃湿热证型最高，HP感染与中医证型的关系依次为：脾胃湿热型＞胃络瘀血型＞肝胃不和型＞脾胃虚弱型＞胃阴不足型（7）（8）。其发病病机主要为外感湿热之邪，或脾胃虚弱，运化不及，湿邪内生或饮食不节，湿食内生，内外之湿同气相求，湿郁于内，郁而化热，而成湿热之症，湿热阻于中焦，脾胃气机不畅，久则气滞血瘀，缠绵迁延或反复发作，而成难治性胃炎。由此可见，脾胃湿热是慢性非萎缩性胃炎病机之关键，清化湿热是治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的原则。为了更好的发挥中医药的特色治疗优势，提高慢性非萎缩性胃炎的综合治疗效果,根据慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的病机特点，本研究选用具有清热化湿的“平胃颗粒合剂”对慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证进行系统临床研究，冀求证实该制剂治疗的明显疗效，以期开发治疗慢性非萎缩性慢炎脾胃湿热证的综合疗效佳，改善症状明显，复发率低，付反应少，有抗幽门螺杆菌作用的有效方药。
二、临床研究
我们采用制剂“平胃颗粒合剂”治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证，观察其临床疗效、症状和胃镜的改变、HP根除的变化，详细资料如下：
1．临床资料
1.1一般资料 所观察的病例均在2周内未接受相关药物治疗，随机分为治疗组(120例)与对照组(60例)，两组年龄、性别、病程等无显著性差率（P>0.05），具可比性。见表１。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准：根据中国慢性胃炎共识意见（2017,上海）（9）制定，萎缩性胃炎不列入本研究。
①病程迁延，有不同程度的消化不良、厌食、恶心及与进食有关的上腹部疼痛等症状，可有左上腹部轻度压痛。
②符合慢性非萎缩性胃炎纤维胃镜诊断标准及活体组织检查诊断标准即可确诊。
（1）胃镜诊断标准
①粘液增多，附着在粘膜上不易脱落，用水冲洗后，粘膜表面发红或糜烂剥脱，与浅溃疡表面所被的白苔性质相近。
②小斑片状或红状发红，有的地方充血，有的地方不充血，所以呈斑状，发红的境界不很明显，色调鲜红，线状充血常见于皱襞隆起处。
③红白相间或花斑，为散在均匀小红点，红点与红点之间的粘膜略显苍白。
④水肿，粘液反光强，稍苍白，肿胀感，胃小窝明显。
⑤糜烂、皱襞面粘膜剥脱，常有白苔。
（2）病理组织学诊断标准
①活检取材：共取5块标本，胃窦2块取自距幽门2-3cm的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8cm的大弯（约胃体大弯中部）和距胃角近侧4cm处的小弯，胃角1块。
②慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润为活动性，粘膜层慢性炎症细胞为慢性炎症。
③胃粘膜炎症分级：
轻度：慢性炎症细胞较少并局限于粘膜浅层，不超过粘膜层的1/3；粘膜固有层有少数中性粒细胞浸润；
中度：慢性炎症细胞较密集，不超过粘膜层2/3中性粒细胞，较多存在粘膜层，可见表面上皮细胞，小凹上皮细胞或腺管上皮内；
重度：慢性炎症细胞密集，占据粘膜全层；中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。
1.2.2 中医诊断标准：根据《中药新药临床研究指导原则》有关脾胃湿热的诊断标准。
主症：①舌苔黄腻；②胃脘痞满或胀或痛；③大便溏；④纳呆。
次症：①口苦而粘；②胸闷；③口渴少饮；④肢体困重；⑤恶心。
诊断：⑴具备主症①，同时具备其余主症2个；
⑵具备主症①，同时具备其余主症1个，再加上两个次症；
⑶具备主症①，同时具备3个以上次症。以上3条，具备任何1条即可诊断。
1.3 病例纳入标准 符合慢性非萎缩性胃炎西医诊断及中医辨证标准的患者，均可纳入试验病例。
1.4 排除病例标准
1.4.1年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。
1.4.2继发性慢性胃炎。
1.4.3合并有心血管、脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者等。
1.4.4未按规定用药者，无法判断疗效，或资料不全等，影响疗效或安全性判断等。
2．治疗方法
平胃颗粒合剂组成：苍术8g、杏仁8g、藿香8g、石菖蒲8g、厚朴8g、拳参8g、赤芍8g、丹参10g、黄连6g、茯苓8g、白豆蔻6g等十二味颗粒剂共92克。治疗组上述颗粒剂分3次，每日饭前半小时150ML开水口服。对照组用枸橼酸铋钾胶囊（广州白云山光华制药股份有限公司）150毫克，一日三次，饭前半小时口服；奥美拉唑片（常州四药制药有限公司）20毫克，一日二次，饭后半小时口服。
以上治疗四周为疗程。疗程结束后分别进行胃镜、病理、幽门螺杆菌、临床疗效判断。自观察之日起，要求病人忌烟、酒、浓茶及辛辣刺激、煎炸油腻等不宜消化的食物，停用任何影响疗效判定的药物及方法。跟踪随访6个月。
3．观察指标与方法
3.1 疗效性观测：症状体征，胃镜检查，组织病理检查，幽门螺旋杆菌检查等。
3.1.1 症状观察：观察胃脘疼痛，脘腹痞胀，大便溏薄，纳呆少食，舌苔黄腻五项主症，分别采取等级记分，并进行治疗前后对比。
Ⅲ级：重度（3分）
Ⅱ级：中度（2分）
Ⅰ级：轻度（1分）
0级：无症状（0分）。
3.1.2 胃镜粘膜相检查：对所有观察病例治疗前1-2周内胃镜粘膜相（充血、水肿、糜烂）进行观测记录。治疗后1-2周内部分观察病例胃镜复查。
3.1.3 HP观察：对所观察病例治疗前后1-2周内胃镜检查时，以快速尿素酶试验法检查。治疗结束１个月后，以14C尿素呼气试验检查。
3.2 安全性观测
观察病例治疗前后1-2周均作血、尿、大便常规化验、肝肾功能检查。
4．疗效判定标准
4.1 临床综合疗效判定标准：参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定：
临床治愈：症状、体征消失；
显效：症状、体征均改善2级以上；
有效：症状、体征改善1级以上；
无效：症状、体征无改变或恶化。
4.2 单项症状疗效判定标准
4.2.1治愈：症状消失，积分为0。
4.2.2 显效：症状改善≥2个级度，分值减少≥2/3。
4.2.3有效：症状改善≥1个级度，分值减少1/3以上，而未达2/3。
4.2.4无效：症状无变化，分值无改变。
4.3胃镜疗效制定标准
治愈：胃镜和活检急性炎症消失，慢性炎症达轻度，胆汁返流消失。
好转：胃镜和活检急性炎症基本消失，慢性炎症程度好转，胆汁返流减少。
有效：胃镜和活检急慢性炎症程度减轻，胆汁返流稍减。
无效：胃镜和治疗无变化。
4.4 幽门螺杆菌（HP）疗效判定标准
近期清除：治疗后1-2周内胃镜检查以快速尿素酶试验法检测阴性；
远期根除：治疗结束１月后以14C尿素呼气试验检测阴性。
5、治疗结果
5.1两组临床疗效比较：见表２。结果表明，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。
表２ 两组临床疗效比较 n（%）
注：X2检验,与对照组比较，*P＜0.05
5.2两组治疗前后症状比较：见表３。
注：X2检验,与对照组比较，*P＜0.01
5.3 两组胃镜复查共60例，治疗组和对照组各30例，其胃镜疗效比较：见表４。
注：X2检验,与对照组比较，*P＜0.05 (见插图2-9)
5.4 两组HP阳性共142例，治疗组97例，对照组45例，其抗HP疗效比较：见表５。
表５ 两组抗HP疗效比较
注：X2检验,与对照组比较，*P＜0.01, # P＜0.05
5.5 不良反应分析
两组治疗前后血、尿、大便常规及肝、肾功能均无异常。两组在服药期及治疗结束后均未发现明显不良反应。
三、结论
1、慢性非萎缩性胃炎是临床最常见的慢性病，病位在胃，与脾密切相关。发病特点是本虚标实，脾胃虚弱为本，湿热内蕴是标，临床表现以标实为主，根据“实则泻之，热者寒之”及“治中焦如衡，非平不安”的治疗原则，用“平胃颗粒合剂”以清热化湿、健脾和胃、行气活血。方中苍术入脾、胃、肝经，燥湿健脾；杏仁疏外开通，宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白豆蔻、石菖蒲、厚朴化湿行气宽中；茯苓利水渗湿，健脾和胃；藿香芳香化湿，由里达表，有利于肺、脾、肾、三焦气化功能；黄连清湿中之热；气郁血瘀，湿郁瘀阻，故以拳参、赤芍、丹参轻和灵动之品，活血化瘀，以起血行则气行，气化则湿亦化。全方宣上、畅中、渗下共奏宣通三焦，清热化湿，健脾和胃的功效，以使血行气畅湿消，脾气健旺，三焦通畅，诸症皆除。现代药理研究证实，苍术有抗实验性胃炎作用，对胃肠运动有调节作用（9）；杏仁有抗炎镇痛，抗突变作用（9）；茯苓有预防胃溃疡作用（9）；石菖蒲、厚朴能促进消化液分泌，抑制胃肠异常发酵，驰缓胃肠平滑肌痉孪（9）（10）；黄连有抗微生物、抗炎作用（9）；拳参有利胆、抑制胃肠推进运动和抗炎、镇痛作用（9）；丹参具有抗凝血、抗炎、镇痛、抗胃溃疡作用（9）；赤芍有抗血小板聚集、解除肠痉孪等作用（9）。
２、临床观察治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证180例（其中对照组60例）。结果表明：治疗组的临床总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，两组总有效率比较有非常显著差异；治疗组对胃脘疼痛、脘腹痞胀、大便溏薄、纳呆少食、舌苔黄腻与对照组比较有非常显著差异；胃镜粘膜相改善、Hp的近期清除和远期根除均优于对照组。
3、临床研究表明，“平胃颗粒合剂”能通过保护胃粘膜、抗Hp感染、抗炎镇痛以及改善微循环等多环节发挥治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的治疗作用。疗效确切，安全性好，无毒副作用。
四、主要研究结果及创新点
“平胃颗粒合剂”是治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的中药新制剂。临床研究表明治疗组对慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证的疗效明显优于对照组；对胃脘疼痛、脘腹痞胀、大便溏薄、纳呆少食，舌苔黄腻的主要症状和胃镜粘膜相（充血、水肿、糜烂）改善明显；对幽门螺旋杆菌的近期清除和远期根除疗效均优于对照组。说明“平胃颗粒合剂”治疗慢性非萎缩性胃炎脾胃湿热证有很好的疗效，主要技术指标超过预期目标，达到国内领先水平。
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